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TREINAMENTO RESISTIDO PARA INDIVÍDUOS COM DOENÇAS CARDIOVASCULARES.

Kevin R. Vincent. MD, PhD; Heather K. Vincent, PhD
Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 2006;26:207-216.

Comentários: Prof. Dr. José Maria Santarem

O American Heart Association (AHA), o American College of Sports Medicine (ACSM) e a American Academy of Cardiovascular e Pulmonary Reabilitation (AACVPR)
estabelecem nessa publicação as diretrizes atuais para o TR (Treinamento Resistido) para pacientes cardíacos. A reabilitação cardiovascular pode melhorar a capacidade funcional e o bem estar psicológico em pessoas diagnosticadas com doenças cardiovasculares (DCV). Os exercícios para pacientes com DCV tem sido tradicionalmente os exercícios de resistência aeróbica, tais como caminhadas (treadmill) e passeios ao ar livre. Apesar da preocupação ortopédica e da segurança hemodinâmica, o treinamento resistido (TR) surgiu como um componente seguro da reabilitação cardíaca. As evidências de que o TR melhora a saúde e comorbidades associadas com DCV estão crescendo. A melhora na resistência músculo esquelética foi recentemente associada com a diminuição da taxa de mortalidade. O ganho de força muscular com o TR crônico varia de 17% a 170% tanto em
homens como em mulheres. Exercício resistido aumenta a área de secção transversal da fibra muscular e a composição da fibra muscular muda favoravelmente do tipo IIB para o
tipo IIAB. O aumento da capilaridade para os músculos treinados e a mudança da fibra muscular, sugerem melhoras no envio do sangue para a musculatura. A densindade mineral
do osso (BMD) aumenta nos locais de sobrecarga mecânica em função do TR em homens e mulheres idosos. O aumento da força muscular é acompanhado de melhora na resistência cardiovascular. Em conseqüência do TR o tempo até a exaustão na esteira aumenta. O TR melhora o desempenho das atividades diárias como subir escadas, carregar sacolas pesadas e levantar de uma cadeira. O TR é uma opção de exercícios para pessoas debilitadas ou para pessoas sem condicionamento físico, que não são capazes de executar exercícios aeróbicos. Os exercícios resistidos desenvolvem a massa muscular e mudam a composição corporal para uma melhor proporção de massa magra / massa gorda. O TR aumenta o metabolismo basal, a taxa metabólica e o gasto da energia diária. Também diminui a adiposidade abdominal, reduz a proporção da cintura – quadril (fator de risco para DCV), e reduz o risco de desenvolver a síndrome metabólica. O TR demonstrou atenuar vários fatores de risco de DCV. Embora os efeitos do TR nas gorduras do sangue sejam controversos, positivamente afeta os novos fatores de riscos para aterosclerose e DCV tais como hemoglobina A1C (HbA1 c), homocisteina, e peroxidação lipídica plasmática.

O TR constante diminui a inflamação sistêmica , um fator de risco para doença arterosclerótica, como demonstrado pela redução no nível plasmático de citocinas tais como
fator de necrose tumoral, interleucinas-6, e proteína C reativa. O TR reduz o nível de receptores para o fator de necrose tumoral solúvel proporcionalmente aos ganhos de força
muscular e promove a citotoxicidade natural mediada por células. O treinamento resistido melhora a sensibilidade à insulina, diminui os níveis de glicose de jejum, e os de insulina em pessoas que são diabéticas e obesas, e abaixa os níveis de hemoglobina glicada (HbA1c). Quando acrescido de programas de exercícios aeróbicos, o TR melhora a taxa de tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina em pacientes com diabetes. O TR aumenta a ação da insulina por aumentar o conteúdo muscular de receptores de GLUT-4 e receptores de insulina em indivíduos com diabetes. Exercícios resistidos melhoram a auto-suficiência e diminuem a depressão e a fadiga. Em pacientes com DCV, os sintomas depressivos são comuns, e a depressão está associada com o aumento de risco cardíaco. O ganho de força no TR parece estar diretamente associado com a redução dos sintomas depressivos e com a melhora da vitalidade. O treinamento resistido de alta intensidade, parece ser mais eficaz do que o TR de baixa intensidade para o tratamento de depressão de pacientes idosos. Apesar de dados controversos, o TR mostrou atenuar a resposta da PA ao exercício máximo agudo, e a melhorar a recuperação dos batimentos cardíacos após os exercícios aeróbicos. O treinamento resistido diminui a resposta do freqüência cardíaca (FC) e da PA para o mesma carga de trabalho absoluta. Esta é uma importante cardioproteção porque a taxa de aumento na PA e da FC pode precipitar os eventos cardiovasculares. A implicação destes dados são que o paciente não experimentará a mesma magnitude de taxa de aumento em medidas hemodinâmicas durante estresse físico como observado antes do treinamento. As atividades diárias que exigem grandes esforços trazem aumentos similares nas respostas hemoninâmicas como em um teste de exercício aeróbico de grau máximo (EGM). O stress aeróbico destas atividades foi aproximadamente metade do que foi obtido durante o EGM. O treinamento resistido pode potencialmente capacitar a desempenho destas atividades de estresse atenuando as elevações da FC e da PA.

ASPECTOS TÉCNICOS DO TREINAMENTO RESISTIDO

Repetições
A força muscular é mais desenvolvida quando se usam grandes cargas com poucas repetições (<8 repetições), ao passo que o desenvolvimento de resistência muscular é melhor conseguida com cargas leves e maiores repetições (>12 repetições). Uma faixa de repetição intermediária (em torno de 8 a 12 repetições) com cargas moderadas pode
otimizar a força e potência. O termo repetição máxima (RM) refere-se ao número máximo de vezes que uma carga pode ser executada antes da fatiga: 1 RM refere-se ao peso
máximo que pode ser utilizado para realizar uma vez o movimento, 10 RM, dez vezes, e assim por diante. O termo “intensidade” em TR é definido como a percentagem de 1 RM
que é usada para executar as repetições do exercício dado. A percentagem de 1 RM usada está relacionada ao número de repetições dadas, mas esta é variável. A intensidade no TR pode ser definida por 2 métodos: (1)reavaliação freqüente de 1RM para cada exercício e o reajuste da carga do treino, ou (2) a proporção da Escala do Esforço Percebido (EEP - ou Escala de Borg) para cada exercício. Tem sido recomendado que a resistência inicial deve permitir ao participante completar o número de repetição desejado, na forma correta, alcançando uma (EEP) de 13 a 15 (Um pouco difícil para Difícil). A escala EEP tem sido usado com sucesso para monitorar a progressão do TR em jovens adultos, idosos e pacientes cardíacos.

Número de séries.
Tanto a ACSM quanto a AHA e AACVPR recomendam 8 a 10 exercícios por sessão, com 1 série por exercício, embora séries múltiplas ou programas periodizados podem ser mais eficientes. Séries simples até a fadiga produzem um significante ganho cardiovascular e benefícios funcionais. Executar uma única série por exercício para um grupo de 8 a 10 exercícios leva de 20 a 25 minutos, contribuindo para melhorar a aderência. Freqüência de treinamento. As atuais recomendações sugerem uma freqüência de 2 a 3 sessões por semana, com um período de 48 horas entre as sessões. A freqüência de treinamento significa o número de sessão de TR por semana. O período de descanso entre as sessões deve ser suficiente para permitir a recuperação e prevenir excesso de treino, e não deve ser tão longo que o efeito do exercício se perca. Mesmo 1 sessão intensa por semana produz hipertrofia e melhoras na força e nas respostas hemodinâmicas. Não está muito claro se as melhoras nos fatores de risco para DCV podem ser obtidas com somente uma sessão por semana.

SEGURANÇA NOS EXERCÍCIOS RESISTIDOS

Riscos Músculo-esqueléticos

O TR ou os testes de1 RM apresentam baixa incidência de lesões, similares ou mais baixas em idosos e pacientes com DCV em relação a participantes jovens. Nos estudos em
que ocorreram lesões ortopédicas, a preponderância de lesões ocorreu nos participantes que já possuíam um historio prévio de lesão. Para a prevenção de lesões recomenda-se: (1) avaliação do histórico de lesões musculoesqueléticas; (2) Não devem ser realizados exercícios que envolvam articulações ou tecidos com dores ou que estejam em tratamento
médico, a não ser com orientação médica específica (3) Os pacientes devem ser instruídos e monitorados na execução de cada exercício; (4) A intensidade do exercício inicial deve ser baixa, lentamente progressiva e sempre supervisionada; 5) O teste de 1-RM envolvendo articulações com lesões deve ser evitado. Para reduzir o risco de lesões, o paciente deve participar de várias sessões de orientação do TR visando a demonstração das técnicas apropriadas de execução, determinação da amplitude de movimento de cada articulação, determinação das cargas apropriadas, e orientação das técnicas de respiração. Durante o exercício, os pacientes devem ser orientados cuidadosamente a evitar pressão manual excessiva ou reter a respiração (manobra de Valsava) durante as repetições, devido ao rápido aumento na PA. Os pacientes devem inspirar durante a fase excêntrica e expirar durante a fase concêntrica. A fase concêntrica deve levar de 2 a 4 segundos, enquanto a excêntrica deve ser completada em 4 segundos. Os pacientes devem evitar exercícios isométricos ou estáticos. O TR em máquinas é mais apropriado para pacientes com DCV, devido a maior proteção articular, mas os pesos livres também podem ser utilizados.

Aspectos Cardiovasculares

Estudos prévios que usaram contrações isométricas levantaram a possibilidade de que o TR pudesse produzir elevação excessiva da PA e remodelação inadequada da parede
ventricular. Assim sendo, os programas de reabilitação cardíaca inicialmente não incluíam o TR. Durante as contrações isométricas, é elicitada uma resposta da pressão que envolve
elevações simultâneas de FC, resistência periférica e pressão arterial. A magnitude da resposta pressórica é diretamente proporcional à intensidade (% de 1RM) da contração. Em
homens adultos executando exercícios de leg press com cargas de 80% a 100% de 1RM, foram demonstradas respostas da PA acima de 480/350mmHg. Estes resultados
convenceram muitos envolvidos em reabilitação cardíaca que exercícios resistidos seriam inapropriados para pacientes com DCV. Nos programas de reabilitação cardíaca atuais, as cargas variam entre 40% e 60% de 1RM, com respostas de PA muito baixas. Atualmente se sabe que somente o duplo produto (DP) na condição de 80% de 1 RM é
similar ao duplo produto obtido durante o teste ergométrico máximo, e em reabilitação cardíaca mesmo esse nível de carga não foi associado com angina ou arritimias. A
segurança do TR têm sido demonstrada também em pacientes com disfunção ventricular esquerda, insuficiência cardíaca crônica (Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo – FEVE - média de 27%) e transplantados cardíacos. Em cada estudo, o TR elicitou uma resposta cardiovascular semelhante àquelas observadas nos exercícios de resistência submaximo, e mais baixo que as respostas obtidas durante um teste máximo limitado por sintomas em esteira e bicicleta. O treinamento resistido e o teste de1-RM estão associados com menos anormalidades de função de parede, detectadas por ecocardiograma, em relação ao teste ergométrico máximo. Quando comparados com exercícios aeróbios, um TR cuidadoso causa semelhante mudança na PA, menor FC, e maior PA distólica. Estes fatores prolongam o tempo de perfusão do miocárdio, a perfusão ocorre com maior pressão, e a demanda de oxigênio no miocárdio é menor.

BENEFÍCIOS DO TR PARA PACIENTES CARDÍACOS.

O TR beneficia pacientes com DCV, revascularização miocárdica, e pós-infarto do miocárdio. O TR com cargas variando entre 40% a 80% de 1RM é uma maneira efetiva e
segura de melhorar a força muscular e a resistência em pacientes cardíacos. A insuficiência cardíaca (ICC) é caracterizada por miopatia musculoesquelética com perda de fibras do tipo I, diminuição de enzimas oxidativas e mitocondriais, e uma ativação precoce da via metabólica glicolítica. O TR com 80 % de 1 RM produziu nesses pacientes aumento de
força, de resistência muscular, da distância em caminhada de 6 minutos, área das fibras tipo I, e atividade da citrato sintase. Também foi documentada a diminuição em índices de
estresse da parede ventricular esquerda, remodelação ventricular, e redução do diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo após o TR em pacientes com ICC e Fração de Ejeção Ventricular (FEVE) <35%. O TR também aumenta a força muscular, a resistência e a densidade mineral óssea em pacientes transplantados cardíacos. O TR melhora o tempo de exercício até a exaustão muscular tanto em esteiras quando em bicicletas ergométricas. Investigações usando somente o TR em pacientes com DCV não demonstraram aumentos no consumo do oxigênio máximo (VO2max, mas quando o TR foi adicionado aos pacientes com DCV já executando exercícios aeróbicos , o VO2max aumentou mais do que nos pacientes que continuaram só com exercícios aeróbicos. A fraqueza do músculo esquelético e a hipotrofia dos músculos das pernas podem ser fatores de limitação para aumentos do VO2max e da resistência cardiorespiratoria em pacientes debilitados, tais como aqueles com DCV. O TR com cargas iniciais de 50% de 1 RM e evoluindo para 80% de 1RM produzui melhores efeitos do que alongamento, yoga, calistênica e exercícios de relaxamento na força, na resistência, no equilíbrio, na coordenação, no teste de 6-minutos de caminhada, e executaram melhor o teste Continuous Scale Functional Performance (CS-PFP), que avalia 15 atividades práticas tais como carregar sacolas, subir escadas, levantar potes pesados, arrumar a cama, esvaziar uma máquina de lavar e secar, e passar aspirador. Pacientes com DCV, particularmente aqueles pós-infartados, têm um risco aumentado de desenvolver depressão e apresentam autonomia reduzida. A depressão aumenta o risco de futuros eventos cardíacos. Pacientes com diagnósticos de angina, pós-infartados e revascularizados incluídos em programas de TR, avaliados em parâmetros de qualidade de vida incluindo depressão e autonomia, apresentaram melhoras superiores do que pacientes em programas de flexibilidade.

DIRETRIZES PARA O TR EM PACIENTES CARDÍADOS
.
Todo paciente deveria ser avaliado e esclarecido por um médico antes da participação em TR. A identificação do risco do paciente cardiovascular permite determinar
a natureza do programa de TR. Os pacientes incluídos nas categorias de risco “moderado” ou “alto” requerem monitoramento adicional durante o TR por um personal trainer.
O TR suave é normalmente introduzido na fase II da reabilitação cardíaca (2 a 3 semanas pós-infarto), com pesos leves para executar de 10 a 15 repetições em 8 a 10
exercícios, usando todos os principais grupos musculares da parte superior e inferior do corpo. A dificuldade do exercício não deve exceder de 8 a 13 da EEP. Os pacientes podem progredir com pequenos aumentos de carga semanais, dependendo da tolerância ao exercício. Os pacientes cardíacos normalmente são liberados dos hospitais com a restrição de não carregarem pesos maiores que 5 Kg por 6 semanas pós-infarto ou revascularização, mas a tendência atual é desconsiderar essa orientação.
Um teste de exercício máximo limitado por sintomas para estabelecer o nível de condicionamento é útil para orientar a progressão para equipamentos e programas de
treinamento mais avançados do TR. Tradicionalmente os pacientes iniciam programas de exercícios aeróbios tradicionais antes de iniciar o TR. Após 4 a 6 semanas pós-infarto os
pacientes podem evoluir para pesos livres ou maquinas de TR. Pacientes de baixo risco podem iniciar o TR em circuito a 40% de 1 RM com 4 semanas pós-infarto ou
revascularização. Os exercícios do TR que causam tração ou compressão no externo devem ser evitados por 8 a 10 semanas pós-revascularização. Estalidos ou creptação no externo ou face anterior do peito indicam a necessidade de interromper o TR. Os pacientes com DCV devem iniciar com 1 série de 10 a 15 repetições para 8 a 10 exercícios incluindo os grupos musculares maiores, de 2 a 3 dias/semana. Os exercícios indicados incluem o press peitoral, a puxada alta, o press de ombros, a rosca de bíceps, a extensão de tríceps, o leg press, as extensões lombares, os abdominais e as flexões plantares. Pacientes classificados como “baixo risco” devem começar com um EEP inicial de aproximadamente 13 (40% a 50% de 1 RM) e após um período de adaptação de 4 a 6 semanas, poderão progredir até a fadiga volitiva (EEP 17 a 20). Os pacientes de “risco moderado” devem também iniciar com um esquema similar, mas utilizar uma meta de esforço 15 da escala EEP após completar o período de adaptação de 4 a 6 semanas. Na medida em que melhorar a força do paciente, a carga pode ser ter pequenos aumentos semanais. Lesões musculoesqueléticas, nível de disfunção ventricular esquerda, limitações
neurológicas, condição pulmonar e tempo de disponibilidade são fatores que cevem orientar a prescrição do TR. Particularmente nos estágios iniciais do programa devem ser avaliadas elevações inadequadas da PA ou da FC, dor no peito, falta de ar, tonturas, mudanças no eletrocardiograma e creptação esternal se o paciente for pós-revascularizado.
Os beta-bloqueadores aliviam as respostas hemodinâmicas aos exercícios, fazendo com que a FC e a PA sejam sempre mais baixas para uma dada sobrecarga. Essa situação
pode limitar o uso da FC como um método para a prescrição de intensidade ao exercício (em exercícios contínuos). Nestas circunstâncias, a escala EEP é um meio mais adequado
para monitorar a intensidade. As contra-indicações para o TR (absolutas ou relativas a critério médico) são:

Pressão Arterial Sistólia de repouso >200 mm Hg
Pressão Arterial Diastólica de repouso >110 mm Hg
Queda da pressão arterial ortostática >20 mm Hg com sintomas
Hipotensão em exercício >15 mm Hg
Angina instável
Arritmias descontroladas
Estenose aórtica sintomática ou crítica
Doença aguda ou febre
Freqüência cardíaca de repouso excedendo a 120 batimentos/minuto
Insuficiência cardíaca descompensada
Bloqueio AV de terceiro grau sem marcapasso
Pericardites ativas ou miocardite
Embolismo pulmonar ou infarto do miocárdio recentes
Depressão do segmento ST em repouso >2 mm
Problemas ortopédicos graves
Cardiomiopatia hipertrófica
Revascularização recente (<4 semanas)
FEVE (Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo) < 30%

Referências bibliográficas, tabelas e gráficos podem ser consultadas no artigo original

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